­Trauma Penetrante de AbdomenTrauma Penetrante de Abdomen

 

 

Taller Practico ­

 Dr. Lauferman Leandro­

Objetivos­

  • ­Reconocer los estudios complementarios y su aplicación.
  • Conocer las indicaciones de la laparotomía exploradora.
  • Saber las indicaciones del TNO.
  • Indentificar las indicaciones de la laparoscopia exploradora



     

Caso Clinico 1­

 
•Masculino de 53 años de edad, traído por terceros por presentar herida de arma de fuego en epigastrio.
 
 
•Examen Físico:  Desorientado, hipotenso y taquicárdico.
 
 
•Se comienza resucitación según ATLS. En la reevaluación:  TA 90/60, FR 118 x´, obnubilado.


 

­

­¿Cuál considera la conducta apropiada?

a)

­Lavado peritoneal diagnostico.

b)

­Realizar laparoscopia exploradora.

c)

Indicación urgente de laparotomía exploradora.

d)

­Realizar TAC para descartar lesión vascular y/o de víscera hueca.

Conclusiones­

“Toda herida penetrante de abdomen en paciente hemodinámicamente inestable es indicación de de LAPAROTOMIA DE URGENCIA”.

 

 

 

 

Biffl W. World J Surg 2014.


 

­

Caso Clinico 2­

 
 
 
 
•Masculino de 53 años, que presenta herida penetrante en flanco izquierdo por pistola neumática de clavos de 7 horas de evolución.
•Examen Físico: lúcido normotenso. Abdomen blando depresible con leve dolor y sin peritonismo.

­

Cual es la conducta mas apropiada­

a)

Ecografía FAST

b)

Tomografía computada

c)

Laparoscopia exploradora

d)

Lavado peritoneal diagnóstico

e)

­Instaura tratamiento no operatorio

f)

Laparotomía exploradora de urgencia­

Que conducta tomaría con los hallazgos de la TAC.­

a)
Continua con el TNO
b)
Indica alta hospitalaria con antibiótico y control ambulatorio
c)

Laparotomía exploradora

d)
Laparoscopía exploradora
e)

Radiografía de tórax con cúpula diafragmática

Conclusion ­

 
 
 
 
 
•Pacientes clínicamente estables sin signos peritoneales, pueden evaluarse con estudios por imágenes.
•Laparoscopia exploradora es útil para evaluar la indemnidad del peritoneo, además es útil para explorar la cavidad y el diafragma en trauma penetrante de la región toracoabdominal.
 

ATLS ACS 2010

­

Caso Clinico 3­

 

 

•Masculino de 32 años con herida cortante en epigastrio, traído por terceros.
•Examen físico: lúcico, normotenso y taquicárdico.

­

Que conducta es la más apropiada

a)

Laparotomía Exploradora de urgencia

b)

­Tomografía Axial Computada buscando lesiones asociadas

c)

­Reintroduce las vísceras y cierra piel en el shock room

d)

­Coloca bolsa oclusiva y sella en tres de sus bordes

Conclusiones­

­

•Toda herida penetrante de abdomen CON evisceración o empalamiento es indicación de laparotomía exploradora

 

 

Biffl W. World J Surg 2014

ATLS ACS 2010

Caso Clinico­ 4

 

 

•Femenina de 24 años con herida de arma blanca en flanco derecho de 2 hs de evolución.
•Examen Clínico: lucida, afebril y hemodinámicamente estable. Abdomen blando depresible no doloroso.
•Ecografía FAST escaso líquido en FDS.
•Laboratorio: HTO 30, HB 10, GB 12000.
•Radiografía de tórax S/P.

­

­Que conducta tomaria

a)

Laparotomia Exploradora­

b)

Realiza Tomografia Computada­

c)

Examen fisico cada cuatro horas y laboratorio cada ocho horas (TNO)­

d)

Lavado Peritoneal Diagnostico­

Conclusiones­

 

•El TNO puede ser indicado en pacientes con estabilidad hemodinámica (TA ≥90 y FC ≤ 120x´), sin signos peritoneales ni de lesiones abdominales con indicación quirúrgica (empalamiento, evisceración, lesiones de víscera hueca, vasculares, del diafragma, del páncreas con laceración del conducto de Wirsung y/o las ureterales).
 
•Poseer recursos institucionales adecuados ( Qx 24 hs, TAC, banco de sangre y posibilidad de realizar una arteriografía- embolización).
 
 
 
Manual Cirugía del Trauma AAC 2019
Biffl W. World J Surg 2014.


 

­

Continua.............­

­

•Luego de 8 hs de evaluación la paciente evoluciona con dolor abdominal con defensa sin reacción peritoneal. En el laboratorio Hto 29, Hb 9, GB 18500. Signos vitales: TA 120/80, FC 85x´, FR 16x´, Sat 98%, temp 38°c.

•Eco FAST sin cambios con respecto a la anterior.

Que conducta tomaria­

a)

Continua con el TNO­

b)

Decide realizar laparoscopia de exploradora­

c)

­Realiza Lavado Peritoneal diagnostico

d)

­Laparotomia exploradora

e)

Exploracion de la herida bajo anestesia local­

Conclusiones­

Interrupción del TNO:

•Anormalidad hemodinámica al surgir 2 o más de los siguientes criterios:
•TAS ≤ 90 mmHg
•FC 120 lat/min
•Diuresis <-5
•Lactato >2,2 mmol/L
•Necesidad de uso de inotrópicos para mantener TAS>90mmhg
•Transfusión de 2 o más unidades de sangre
•Aparición de signos de peritonitis:
•Defensa abdominal con o sin reacción peritoneal
•Contractura muscular
•Íleo
•Fiebre >38 ºC
•leucocitosis no atribuibles a otros procesos infecciosos

­

Caso Clinico 5­

­

 

•Masculino de 25 años de edad que ingresa por guardia por presentar herida de arma de fuego en flanco izquierdo con orificio de salida en dorso. Al examen físico con excitación psicomotriz, acompañante refiere consumo de tóxicos varios. Evoluciona rápidamente con deterioro del sensorio (SIN  traumatismo de cráneo) se decide intubación. TA 110 / 70, FC 110 x´, sat 98%. Abdomen impresiona blando depresible no doloroso. Ecografía FAST S/P, Radiografía de tórax S/P.

Cual es la conducta mas apropiada con respecto al trauma penetrante de Abdomen­

a)

Inicia con protocolo de TNO después de comprobar una tomografía computada normal ya que el paciente tiene signos vitales estables

b)

­Indica Laparotomia/Laparoscopia de urgencia ya que no es posible evaluar el abdome por el deterioro del sensorio

c)

­Realiza lavado peritoneal diagnostico debido al redito que tiene.

Conclusiones­

­

•La imposibilidad de evaluación clínica debido a un estado de conciencia alterada por consumo de tóxicos, por lesión intracraneana severa, por presentar lesión de medula espinal o por estar bajo anestesia general al someterse a cirugía extraabdominal es CONTRAINDICACION DE TNO.

Caso Clinico 6­

 

•Masculino de 58 años ingresa con HAB en pared anterior del abdomen. Antecedentes de obesidad. Clínicamente Lucido, estable sin defensa ni reacción peritoneal. Se realiza exploración digital de la herida bajo anestesia local con resultado dudoso por presencia de gran hematoma. Laboratorio S/P.

­

Conducta Recomendada­

a)

Laparoscopia/laparotomia exploradora por examen dudoso de la herida­

b)

TAC con doble contraste­

c)

ECO FAST y TNO­

d)

Lavado Peritoneal Diagnostico­

Conclusiones­

­

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Manual Cirugía del Trauma AAC 2019

­Caso Clinico 7

 

Masculino 36 años de edad con herida de arma de fuego en región umbilical de 2 hs de evolución, sin orificio de salida. Examen físico lúcido, afebril y hemodinámicamente estable. Abdomen S/P. Eco FAST S/P, Radiografía de tórax S/P. Laboratorio GB 8000 HTO 32%, HB 11.


­

­Cual seria la conducta mas apropiada

a)

Comienza protocolo de Tratamiento No Operatorio debido a la estabilidad del paciente y la ausencia de signos de peritonismo.

b)

­Solicita tomografía axial computada con doble contraste previo al inicio de protocolo TNO.

c)

­Sin importar los estudios complementarios realiza laparotomía exploradora por el alto riesgo de lesión visceral que tiene este tipo de lesiones.

d)

­Decide laparoscopia exploradora.

 

•La trayectoria transfixiante en esta zona por proyectiles de arma de fuego se asocia a un 90% de lesiones que requieren cirugía, por lo cual se aconseja laparotomía en estos casos.
 
 
•Si el recorrido del proyectil impresiona tangencial, ese trayecto deberá ser confirmado con TAC, y en caso de ser así podrá iniciarse un TNO.
 
 
Manual Cirugía del Trauma AAC 2019

 

 

 

­Concluciones

Algoritmo TTO­

Biffl W. World J Surg 2014.

 

Pacientes con inestabilidad hemodinámica: laparotomía exploradora

­

 

Pacientes clínicamente estables sin signos peritoneales:  imágenes

­

 

Evisceración/ empalamiento: laparotomía exploradora

­

 

•TNO: estabilidad hemodinámica, sin signos peritoneales ni de lesiones abdominales con indicación quirúrgica

­

 

•Laparoscopia exploradora: evaluar peritoneo, explorar la cavidad y el diafragma.

­

 

•HAF en abdomen anterior transfixiante se asocia a lesiones intrabdo, por lo cual se aconseja la laparotomía.

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